A obesidade é uma condição que afeta milhões de brasileiros, trazendo consigo não apenas desafios físicos, mas também emocionais e sociais. Quando medidas convencionais de perda de peso não surtem efeito, a cirurgia bariátrica surge como uma alternativa eficaz para melhorar a qualidade de vida e a saúde geral do paciente. No entanto, muitos se deparam com a negativa do plano de saúde para a realização desse procedimento, intensificando o sofrimento e a sensação de impotência.

Entendendo a Cirurgia Bariátrica

A cirurgia bariátrica, ou gastroplastia, é um procedimento que visa reduzir o peso de indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) elevado, especialmente aqueles que não obtiveram sucesso com outros métodos de emagrecimento. Além de promover a perda de peso significativa, essa cirurgia pode melhorar ou até mesmo resolver condições associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão e apneia do sono.

Critérios para a Realização da Cirurgia

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece critérios específicos para a indicação da cirurgia bariátrica:

• IMC igual ou superior a 40 kg/m², independentemente da presença de comorbidades;
• IMC entre 35 kg/m² e 39,9 kg/m², desde que associado a comorbidades graves, como diabetes tipo 2 ou hipertensão arterial;
• Falha comprovada em tratamentos clínicos anteriores para perda de peso.

Motivos Comuns para a Negativa do Plano de Saúde

Mesmo atendendo aos critérios estabelecidos, alguns planos de saúde negam a cobertura da cirurgia bariátrica. As justificativas mais comuns incluem:

• Não cumprimento dos critérios estabelecidos: Alegação de que o paciente não se enquadra nos parâmetros definidos pela ANS.
• Período de carência não cumprido: Situações em que o beneficiário ainda está dentro do período de carência contratual.
• Ausência de indicação médica: Falta de documentação que comprove a necessidade do procedimento.

Como Agir Diante da Negativa

Receber a negativa para a realização de uma cirurgia que pode transformar vidas é desolador. No entanto, existem medidas que podem ser adotadas para reverter essa situação:

• Solicite a negativa por escrito: De acordo com a Resolução Normativa 395 da ANS, o plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao negar um procedimento. Esse documento será necessário para fundamentar uma possível ação judicial;
• Reúna toda a documentação médica: Inclua relatórios e laudos que justifiquem a necessidade da cirurgia bariátrica. Estes documentos devem demonstrar a urgência e a falta de eficácia de tratamentos anteriores;
• Consulte um advogado especializado: Procurar um advogado especializado em direito à saúde é essencial. Este profissional poderá orientá-lo sobre os passos legais a serem seguidos e as chances de sucesso da sua demanda;
• Registre uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui mecanismos para investigar e agir em relação a situações como essa, podendo assim auxiliar na solução do problema.

Documentos Necessários para Ingressar com Ação Judicial

Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, é fundamental reunir a seguinte documentação:

• Cópia do RG e CPF.
• Comprovante de residência.
• Comprovante de pagamento da última mensalidade do plano de saúde.
• Carteirinha de atendimento do plano.
• Prescrição médica com indicação do tratamento ou medicamento.
• Laudos de exames.
• Negativa de cobertura.
• Contrato do plano de saúde (se disponível).
• O Impacto Emocional da Negativa

A negativa do plano de saúde para a realização da cirurgia bariátrica não afeta apenas a saúde física do paciente, mas também seu bem-estar emocional. Muitos enfrentam sentimentos de frustração, desamparo e discriminação. A obesidade já carrega um estigma social significativo, e a recusa de um tratamento potencialmente salvador pode intensificar sentimentos de baixa autoestima e desesperança.

Conclusão

A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde é uma realidade enfrentada por muitos brasileiros. No entanto, é possível e necessário lutar pelos seus direitos. Ao seguir os passos mencionados e buscar orientação jurídica especializada, você aumenta as chances de obter a autorização para o procedimento e, consequentemente, uma melhora significativa na sua qualidade de vida. Lembre-se: sua saúde e bem-estar são direitos fundamentais que devem ser respeitados.

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Artigo elaborado por Lima & Machado Advogados  – Escritório Especialista em Direito da Saúde.

Esse artigo possui caráter meramente informativo.

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